Formularz zlecenia serwisowego

Zapraszamy do wypełnienia internetowego formularza zleceń serwisowych w celu skontaktowania się z nami i zarezerwowania dogodnego terminu usługi serwisowej. Jesteśmy do Państwa dyspozycji w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00 – 16.00.

Biuro Handlowe i Serwis WIECZOREK PPUH

ul. Morcinka 43

45-531 Opole

tel/fax: +48 77 4548448, +48 77 4567244

Biuro

* pola wymagane.

ZLECENIODAWCA: Nazwa firmy lub Imię Nazwisko*:

PŁATNIK: Nazwa firmy lub Imię Nazwisko*:

NIP - płatnika w przypadku firmy*:

Osoba kontaktowa (odpowiedzialna za zlecenie) - Imię Nazwisko*:

Nr telefonu do osoby kontaktowej*:

Email - na który mamy przesłać potwierdzenie przyjęcia zlecenia*:

OPIS ZLECENIA:
NaprawaPrzeglądKonserwacjaKontrola pod względem wyciekuPomiaryDiagnozaOpiniaProgramowanieInne
Proszę opisać ( model, typ urządzenia, czynnik chłodniczy, opis objawów awarii, lokalizacja, a w przypadku zleceń gwarancyjnych - data i nr faktury zakupu):

ADRES INSTALACJI - MIEJSCA WYKONANIA USŁUGI SERWISOWEJ:
Ulica*:

Nr domu/mieszkania*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Opis lokalizacji (np.: pokój nr 102 lub hala nr 4 budynek C, Serwerownia Ip)*:

Proponowane godziny dostępu do instalacji:*

Dołącz plik (jpg, png, lub pdf maksymalny rozmiar pliku - 1Mb):

  Akceptuję OGÓLNE WARUNKI SERWISU.*

Ogólne warunki serwisu.

  Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.*

Wyrażam zgodę na pozostawienie moich danych osobowych w elektronicznej bazie danych firmy WIECZOREK PPUH z siedzibą przy ul. Morcinka 103 w Opolu w celu realizacji zlecenia serwisowego i ofert z nim związanych. Przyjmuję do wiadomości, że jestem uprawniony/a do wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i usunięcia.

Przepisz kod z obrazka*:
captcha